尊享 e 生 2020 续保规则有什么变化？院外特药费用责任如何理解？优选体标准中的 “二手烟” 如何定义？一篇为你讲清楚！

一、关于续保

1、期满了应该如何续保？

保险合同期满或期满前，我司会通过短信发送续保通知至投保人手机号上（请提供正确的手机号，以免错过续保期），提示客户进行续保操作，客户只需点击投保链接，完成付款即可完成续保。

续保无等待期。

新增加油包或加油包续保需经审核。

2、条款中删除 “费率调整适用于本合同的所有被保险人或同一投保年龄段的所有被保险人，保险人不会因为某一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而单独调整该被保险人的续保费率。” 是否意味着如果客户出险，会审核不同意续保或者单独调整该客户的续保费率？

  • 为何修改条款描述：

银保监会于 2020 年 1 月下发《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知（征求意见稿）》，其中对规范续保提出了合规要求，因此尊享 e 生 2020 版主险条款顺应监管要求，针对续保描述进行了合规性调整.

  • 实际续保规则：

尊享 e 生 2020 版秉持尊享系列一贯的续保政策，我们不会因为被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而拒绝续保或者单独调整续保的标准费率，如被保人在我司无历史理赔记录，还可享受优选体费率。

续保时的费率调整适用于所有被保险人或同一投保年龄段的所有被保险人，不会单独调整某一被保险人的续保费率。

二、关于 “二手烟” 定义

1、新保优选体中的二手烟问题如何定义？

本产品中的 “二手烟” 定义为共同生活的家人中有吸烟习惯，其吸烟过程中产生的环境烟草烟雾。

三、关于院外特药费用相关

1、肿瘤特药服务和恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险责任一样么？

（1）恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险责任为附加的保险责任，以条款形式明确告知客户可赔付责任内的院外特药费用，最高 600 万保额。

客户需按条款规定的 “授权申请、药品处方审核及购药流程” 进行操作。约定的药品清单以保险人最新公布信息为准，会根据医疗水平的发展对药品清单进行动态更新。

（2）肿瘤特药服务本质为增值服务，包含就医绿通 1 次、用药前免费基因检测 1 次（限责任内的特药药品）和用药服务（不限次）三块。肿瘤特药服务资格不代表理赔审核结论。

（3）恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金责任的 “授权申请、药品处方审核及购药流程” 同肿瘤特药服务的用药服务流程，若客户出险，可拨打客服电话，按指引进行操作。

2、什么是特定药品？

客户所购买的院外特定药品必须为合同期满日前经中国国家药品监督管理局批准且已在中国上市的保单责任范围内的特种药品。

特种药品是指国家卫健委在《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2019年版）》中对新型抗肿瘤药物的定义，即小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物。

3、特定药品的报销比例是什么？

仅赔付责任内约定的药品清单中列明的药品。

① 社保目录内药品：对符合条款约定的药品且经社会医疗保险报销的，对补偿后的剩余部分按 100% 的给付比例进行给付。未经社会医疗报销报销的，按实际药品费用按 60% 的给付比例进行给付。

② 社保目录外药品：对符合条款约定的实际药品费用按 100% 的给付比例进行给付。

约定的药品清单以保险人最新公布信息为准，保险人保留对药品清单进行变更的权利，将根据医疗水平的发展对药品清单进行更新。

4、客户需要按照什么服务流程，才能拿到院外特定药品并完成相应特定药品费用报销？

在本合同保险期间内，当被保险人等待期后于二级及以上的公立医院确诊初次罹患恶性肿瘤，需尽快致电众安客服电话 1010-9955 进行报案，需根据指示提交相应资料进行恶性肿瘤院外特定药品授权申请和处方审核。

经保险人审核通过后，便可按指引在保险人指定药店购买特定药品，并享受药品费用直结。

5、通常有哪些情况特药处方申请审核不通过？

为了客户的健康，通常在下列情况特药处方申请审核不通过：

药品处方的开具与中国国家药品监督管理局批准的药品说明书中所列明的适应症及用法用量不一致；或者，被保险人使用处方申请中的药品已有一段时间，但所提交的医学材料不能证明该药品对被保险人当前的疾病状态产生有益的治疗疗效（指肿瘤病灶按照 RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）为没有进展）。

6、院内发生的特药费用不能直付，如何申请怎么理赔？

客户在本公司指定或认可的医疗机构院内发生的特定药品费用，凭发票及相关材料，事后按常规理赔流程进行费用报销即可。